Utilsigtede hændelser

Du og dine pårørende har mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Som borger eller pårørende kan du rapportere utilsigtede hændelser, der er sket på sygehuse, i hjemmeplejen, på plejecentre, på apoteket, hos den praktiserende læge, på de sociale bo- og dagtilbud, i sundhedsplejen, skoletandplejen og alle andre steder i sundhedsvæsenet. Medarbejdere i sundhedsvæsenet har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En rettesnor for at genkende en utilsigtet hændelse er tanken eller følelsen: ”Det her gik ikke som forventet. Nu er en borger kommet til skade eller har været i risiko for at blive skadet. Det må ikke ske igen.” En utilsigtet hændelse kan således også være en hændelse som nåede at blive afværget, inden den ville have medført eventuel skade.

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være:

• Medicindosis er forkert, fordi der er sket en doseringsfejl.
• Der udleveres ikke medicin på rette tidspunkt i hjemmepleje, plejecenter, bofællesskaber m.m.
• En nyfødt får ikke besøg af sundhedsplejen, fordi hospitalets besked til sundhedsplejen ikke er nået frem til den rette modtager.
• En ældre borger, der er udskrevet fra sygehuset får ikke besøg af hjemmeplejen, fordi der er sket misforståelser mellem sygehus og hjemmepleje.
• Faldulykker, der ikke skyldes sygdom.
• Fejllæsning af recepter på apotek.

Du kan rapportere anonymt, men det er en fordel at skrive navn og e-mail eller telefonnummer på rapporten. Så er det muligt at kontakte dig, hvis der er behov for at få flere oplysninger til brug for beslutninger om, hvordan man bedst kan skabe øget sikkerhed.

Utilsigtede hændelser fra borgere og pårørende vil automatisk blive sendt til sagsbehandleren i kommunen på samme måde som rapporter fra sundhedspersoner. Rapporten bliver gennemgået med henblik på at finde ud af, hvad der er sket, hvordan det kunne ske, og hvordan en lignende hændelse kan forebygges. Derefter bliver rapporten anonymiseret og sendt til Patientombuddet, som indsamler og formidler viden tilbage til sundhedsvæsenet på baggrund af hændelser fra hele landet. Du får ikke svar tilbage på, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din rapport.